의료실비보험 급여, 비급여 차이점 (영수증에서 급여, 비급여 확인 방법)

의료실비보험은 필수 보험 중 하나로 부득이한 사정이 있지 않다면 누구나 가입하고 계실 텐데요. 병원에서 입원이나 치료를 받게 되면 병원비를 돌려받기 위해 실비보험을 청구합니다. 실비 보험을 청구할 때 보면 급여, 비급여라는 항목을 볼 수 있는데 오늘은 의료실비보험 급여, 비급여 차이점과 병원 진료비 영수증에서 확인하는 방법을 정리해 보았습니다.

 

의료실비보험 급여, 비급여 차이점

급여와 비급여의 뜻은 간단합니다. 먼저 '급여'란 전국민이 의무적으로 가입해야 하는 '국민건강보험'에서 병원비를 보장해 주는 항목입니다. 의료보험으로 보장하고 난 나머지 금액만 개인이 지불합니다.

 

그런데 건강보험에서 모든 병원비나 약값을 지원하는 것은 아니죠. 반대의 경우 건강보험이 적용되지 않는 치료항목을 비급여 항목이라고 합니다. 비급여 항목은 개인이 100% 병원비를 부담해야 하기 때문에 경제적으로 부담이 됩니다. 그렇기 때문에 실비보험을 가입하는 것입니다.

 

실손의료비보험은 급여항목의 잔여 금액과 비급여 항목을 보장해 주는 보험 상품입니다. 물론 가입한 상품의 조건에 따라 80% 보장, 90% 보장, 100% 보장 등으로 보장비율은 다릅니다.

• 급여: 국민건강보험이 적용되어 병원비의 일부가 지원되는 항목
• 비급여: 건강보험이 적용되지 않는 항목으로 병원비를 환자가 100% 부담함

 

급여, 비급여 항목

급여와 비급여 항목은 일반인이 구분하기에는 어려움이 있고, 일률적으로 적용되는 것이 아닙니다. 그러나 대표적인 항목을 살펴보면, 급여 항목에는 진찰, 검사비용, 약제비, 처치비, 수술치료비, 입원비 등입니다. 세부적으로 제한되는 부분이 있습니다. 예를 들면 입원비에서 일반병실 비용은 보장하지만 상급병실은 보장하지 않습니다. 

 

보험 비급여항목의 대표적인 것은 임플란트나 크라운 같은 치과 보철치료, 시력교정술(라식, 라섹 등), 성형, MRI, 초음파 등이 있습니다.

 

단, MRI, 도수치료, 초음파의 경우 상황에 따라, 조건에 따라 급여항목으로 분류되는 경우도 있습니다. 이 부분이 궁금하신 분들은 아래 글을 확인해 주세요.

 

2024.11.02 - [분류 전체보기] - MRI 실비 적용 받으려면? (MRI 실손의료보험 청구 가능한 경우)

MRI 실비 적용 받으려면? (MRI 실손의료보험 청구 가능한 경우)

 

 

진료비계산서 보는 법

병원에서 치료를 받은 진료비의 급여/비급여 항목, 내가 부담해야 하는 병원비가 얼마인지 확인하고 싶다면 '진료비 계산서'를 확인하면 됩니다. 실비보험금을 청구할 때도 진료비 계산서를 제출해야 하죠. (실비보험 청구한다고 말하면 병원에서 발급해 줍니다.)

 

진료비 계산서에는 병명, 급여/비급여 항목, 진료비 등에 대한 정보가 나와있습니다. 평소 진료비 계산서를 살펴본 적이 없다면 한 번 자세히 확인해 보세요. 

 

진료비 계산서는 보통 아래의 사진과 같은 양식입니다. 여기에서 [항목] 중 급여의 본인부담금, 전액 본인부담, 비급여의 선택진료료, 선택진료료 이외 이렇게 네 가지가 우리가 실제로 결제하는 의료비입니다.

 

 

진료비 계산서와 기타 보험금 청구서류를 보험사에 제출하면 본인이 가입한 실비보험의 보장율에 따라, 내가 부담해야 하는 금액의 80% 또는 90% 등을 돌려받게 됩니다.

 

즉, 병원비의 10% 또는 20%는 본인이 부담을 해야 합니다. 본인이 부담한 금액까지 충족하기 위해 입원비나 통원비 특약을 가입하는 경우가 많습니다. 그리고 의료비 종류에 따라 공제금액이 있기 때문에 병원비가 발생했다고 해서 전부 실비보험금을 청구할 수 있는 것은 아닙니다.

 

예를 들어 병원비가 100만 원이 나왔을때 90%인 90만원을 실비보험으로 돌려받고 하루 입원을 해서 입원비용 10만원을 받았다면 병원비 지출 100만원에 보험금 수령 100만원이 가능하게 됩니다.

 

비급여 항목 중에서도 실비보험에서 보장을 해주지 않는 항목이 있을 수 있으니, 그 부분은 각 보험회사에 문의를 하거나, 내 보험증서를 확인해봐야 합니다.

 

실비보험 청구 시 주의사항

앞서 말씀드린 대로 실비보험은 병원비가 나왔다고 무조건 돌려받을 수 있는 게 아니기 때문에 보장이 가능한 범위를 알고 있어야 하는데요. 모든 항목을 알고 있을 순 없지만 보장이 불가하지만 실제로 청구를 많이 하는 항목을 정리해 보았으니 참고하시기 바랍니다.

치과, 한방 비급여 의료비	치과: 임플란트, 크라운, 레진, 보철 등 비급여 항목 한방: 탕약, 추나요법 등 비급여항목 (되는 경우도 있음)
목발, 보조기(보호대) 등	실손약관상 진료재료의 구입 및 대체 비용
건강검진	공단검진, 직장건강검진, 정기검진 등
병원판매 식품, 화장품, 세정제	의약품이 아님으로 보상 불가 항목(아토피 로션, 수분로션, 질세정제, 건강기능식품 등)
임신, 출산, 산후기로 발생 의료비	실손약관상 면책 질환 (질병코드: O00 -O99) 의료비

 

이상으로 의료실비보험을 청구할 때 급여항목과 비급여항목의 차이점과 영수증에서 확인하는 방법 그리고 실비보험을 청구할 때 특약을 이용해서 본인부담금 금액까지 돌려받는 방법을 알아보았습니다. 적은 금액을 지속적으로 청구하게 되면 다음 실비보험 갱신 시 보험료가 많이 오를 수도 있다고 하니 병원비를 청구하는 건 당연한 권리이지만 지속적인 청구엔 주의가 필요합니다.

 

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